民 事 反 诉 状

　　反诉人(本诉被告)：

　　被反诉人(本诉原告)：

　　反诉人就××一案，对被反诉人提起反诉。　　

    反诉请求

    事实与理由

    证据和证据来源，证人姓名和住址

　　

    此致

    00人民法院

反诉人：000

年　　月　　日

　　附：1．本反诉状副本　　　份；

　　    2．证据材料　　　份。