行政复议申请书

　　申请人：姓名、性别、年龄、职业、地址（法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。）

    被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。（申请人是自然人的，应写明姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话等；申请人是法人或者其他组织，应写明全称、地址、法定代表人的姓名、职务及联系电话等。有共同申请人的，应将每一申请人的基本情况分别写明。有权申请复议的公民为无行为能力或者限制行为能力人的，应写明其法定代理人的基本情况。委托律师代为申请复议的，应写明代理律师的姓名及其所在律师事务所的名称。被申请人的基本情况包括被申请人的名称和详细地址等。）

　　申请人因不服被申请人__________年__________月__________日作出的__________具体行政行为，向__________机关提出复议申请，要求__________。（复议书中应写明申请人知道行政机关作出具体行政行为的日期和争议的具体行政行为。写明申请复议的目的、要求，即明确提出撤销或者变更或者在一定期限内履行具体行政行为，如：撤销卫生防疫站×字第×号罚款五千元的处罚决定、变更税务局×字第×号罚款一万元的处罚决定。）

　　事实及理由：

　　（事实与理由是行政复议申请书的核心部分，这部分应写明三方面的内容）

　　事实。应客观地陈述引起具体行政行为的全部案件事实，指出被申请人作出具体行政行为时所认定的事实与客观情况不符。

　　证据。为证明所陈述的事实，应列举出有关的书证、物证、证人证言以及其他证据材料，有证人的应写明证人的姓名、职业和住址。

　　理由。应在概括事实的基础上，授引有关法律、法规、规章，经过推理，论证复议请求的合法性。

　　此致

（受理复议申请的行政机关）

 

　　申请人：（签名或盖章）

　XXXX年XX月X日

附：1、申请书副本__________份；

　　2、证据__________份。