赔偿申请书

　　赔偿请求人：　　

　　被请求赔偿义务机关：　　

　　赔偿请求人：　　　

　　因　　 请求　　

　　事实与理由：　　　　

　　此致　　

　　附：有关法律文书及证明材料　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　

　　　　赔偿请求人(签名或盖章)