不服民事裁定申请复议书

　　申请人：　

　　申请人因不服　　　　　　　人民法院　　年　 月　 日(　 )字第　　号　　　　　　　　 ，特申请复议，理由如下：　　

　　此致

　　人民法院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        申请人

　　年　月　日　

　　附：